为百姓健康撑起“保护伞”——我市全面提升医疗保障服务水平工作纪实

市医疗保障局组织全体党员赴大青山抗日游击根据地展馆开展主题党日活动

看得起病、买得起药,是群众最基本也是最重要的生活需求之一。近年来,随着经济社会的不断发展,我市的医疗保障改革也越来越惠民。20多年来,我市医疗保险事业从无到有、从小到大,走过了极不平凡、到如今硕果累累的发展历程。

1998年12月14日,国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式拉开全国医疗保险改革的序幕,从1998年起全国范围内城镇职工基本医疗保险制度开始实施,覆盖范围从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公经济组织从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员等。呼和浩特市作为全国医改20个重点联系城市之一,从此迈开了医疗保险改革的步伐。

1998年,为解决企业退休人员的医疗保险待遇,市社会保险事业管理局组建了医疗保险科,负责2万多名企业退休人员的医疗保险工作,呼和浩特市的医疗保险工作开始起步。

根据国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发回〔1998〕44号)和自治区人民政府印发的《建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(内政发〔1999〕74号)文件要求,在广泛调研认真测算分析的基础上,市本级于1999年12月进行了城镇职工基本医疗保险制度改革,原市卫生局管理的机关事业单位公费医疗和企业管理的劳保医疗统一归口市劳动保障行政部门管理,具体业务由市社会保险事业管理局经办。

1999年12月2日,呼和浩特市人民政府制定出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(呼和浩特市人民政府第9号令),总体思路是按照“低水平、广覆盖、统账结合、谁缴费、谁享受”的原则,建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,单位费率为6%,个人费率为2%,建立了统账结合的职工基本医疗保险制度和保障基金,统筹基金支付设起付线和封顶线,参保人员发生的医疗费由医保基金和个人共同负担。

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险制度建立之初,为了确保医疗保险基金不出风险,待遇水平确定的较低,一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2.5万元。统筹基金主要用于支付住院费用和门诊特殊慢性病的费用,个人账户主要用于支付在定点医院门诊就医和在定点零售药店购药的费用。2000年1月1日,我市职工基本医疗保险正式启动,到2000年底,参保职工人数4万余人,基金征收400余万元,近千人享受到基本医疗保险待遇。曾经沿袭了50年之久的职工公费和劳保医疗制度退出历史舞台。

随着社会经济发展和就业结构的不断变化,根据不同就业群体的医疗需求,我市先后出台了一系列配套政策,形成了较为完善的医疗保险政策框架体系,经过不断探索,先后就基金征缴、待遇保障、基金管理、定点医疗机构和零售药店管理、个人账户管理、特殊人群医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗保险等,制定了管理制度和操作办法,规范了基本医疗保险的管理。2005年10月,为理顺保险关系,扩大社会化服务水平,成立了呼和浩特市医疗保险管理中心。市内四区和城镇所有用人单位按属地管理原则先后纳入市本级医疗保险范围,各旗县按照统一政策、分级运作的办法建立职工基本医疗保险制度。

开展医保政策宣传活动

2000年,出台了《呼和浩特市城镇职工大额医疗保险暂行办法》,规定参加呼和浩特市基本医疗保险的单位和职工必须同时参加城镇职工大额医疗保险,大额医疗保险费每人每年交纳100元(其中单位50元,个人50元)。参保人员在定点医疗机构发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗保险最高支付限额以下符合规定的医疗费,由大额医疗保险基金支付,切实解决了大病患者个人经济负担的问题。

市医疗保障局联合医院开展免费义诊活动

2001年1月我市启动了工伤保险制度,2002年4月我市启动了生育保险制度,努力保障工伤职工和生育期间女职工的基本生活和医疗保健需要。

2002年—2003年,制定出台了《呼和浩特市国家公务员医疗补助暂行办法》和《呼和浩特市市本级国家公务员医疗补助实施细则》。公务员医疗补助的实施,确保了国家公务员的医疗待遇;出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定》,就机构改革和企业转制分流人员医疗保险关系接续事宜做出了明确规定;出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》,解决了个体从业人员、自由职业者和以非全日制、临时性、弹性工作等形式灵活就业人员的基本医疗保险需求。

2003年,出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种和门诊治疗管理办法》,参保职工患明确诊断的符合规定的特殊慢性病病种,在定点医疗机构门诊和定点零售药店所发生的符合规定的费用,根据不同病种由统筹基金实行限额报销。

市医疗保障局举办打击欺诈骗保集中宣传活动

2004年,制定出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险住院统筹实施办法》,按照“适当降低缴费率,不设个人账户,保住院、保大病”的原则,妥善解决困难企业和困难群体的基本医疗需求。制定了《关于建筑、矿山等高风险企业农民工参加医疗保险实施意见》,明确了农民工参加医疗保险和被征地农转非人员参加医疗保险的办法。

2006年,出台了《关于解决市属国有集体企业破产关闭前退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见》,规定破产转制企业在资产变现或转制时,一次性为退休人员缴纳基本医疗保险安置费和大额医疗保险费,退休人员终生享受医疗保险待遇;对既无资金、又无资产的破产企业退休人员,由政府承担费用,直接纳入基本医疗保险范围。对经营困难的企业,采取协议分批缓交、先享受待遇的办法,解决了退休人员的医疗保险问题。

2007年9月,市政府针对全市城镇人口35%以上的城镇中小学生、学龄前儿童、非从业老人以及重度残疾人员、特困低保居民缺失医疗保险制度的突出问题,根据国务院〔2007〕20号文件和自治区〔2007〕87号文件要求,出台了《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法》。

2008年,针对慢性病治疗费用大、学生儿童易伤害等问题,先后印发了《呼和浩特市医疗保险管理中心关于城镇居民基本医疗保险特殊慢性病管理有关问题的通知》和《呼和浩特市医疗保险管理中心关于规范在校学生意外伤害就诊结算程序的通知》。至此,一个覆盖全体城镇职工和城镇居民,多层次的医疗保险体系在我市初步形成,实现了制度上的“无死角”。

2009年至2018年,我市先后出台了多种制度、办法等规范性文件,形成了较为完善的医疗保险政策框架体系,实现了制度上的全面覆盖。

2009年,自治区党委把医疗保险工作列为为民办实事的十件实事之一来落实,我市先后出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》《呼和浩特市人民政府关于转发<呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法>的通知》《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市国家公务员医疗补助办法>的通知》《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市城镇职工生育保险实施办法>的通知》,进一步完善了工伤保险制度,提高了伤残津贴等待遇。我市在自治区甚至全国范围内率先建立门诊统筹制度,同时提出在筹资水平不变的情况下,根据四个区的建议,提高了公务员补助待遇,统一建立了公务员补贴政策,从此医疗保险保障制度得到进一步完善。

呼政令〔2009〕14号的出台、大学生参保办法的实施、门诊统筹办法的建立,标志着我市医疗保险事业翻开了新的一页,从保障范围、保障水平和保障方式上更趋于科学化、广泛化、公平化。人人享有医疗保障的目标,正在有计划、分期分步得到落实。

2011年,出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》,进一步完善了城镇职工基本医疗保险政策,明确了连续参保缴费的最低年限,提高了城镇职工基本医疗保险统筹层次;出台了《呼和浩特市关于调整城镇居民基本医疗保险待遇水平的意见》,提高了分段报销比例,将城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额由原来的8万元提高到13万元,提高了参保居民的医疗保障水平;出台了《关于呼和浩特市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹结算有关问题的意见》,保证了大学生普通门诊待遇的落实;出台了《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险特殊慢性病治疗实施细则》,规定了居民医保慢性病实行准入制,切实减轻了居民门诊慢性病负担。

2013年,为方便参保人员因病转外就医,简化城镇职工医保转外备案办理手续,在广泛征求意见的基础上,出台了《呼和浩特市关于进一步规范城镇职工基本医疗保险转外就医登记备案的通知》,将转外审批改为转外备案登记手续,简化办事流程。一些疑难重症参保患者(特别是心脏手术、癌症手术等病例)转往北京、天津等地得到及时有效的治疗。

2014年,我市实施了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》,将职工医保门诊统筹封顶线从原来的1500元提高到4000元,并且将报销比例三级医院从50%提高为60%、二级医院从50%提高为80%,特殊慢性病门诊治疗中原高于4000元限额的乙类慢性病病种比照甲类慢性病种,实行随时申报备案,报销金额低于4000元的乙类慢性病统一按4000元标准执行。同时,在2014年,我市启动了城镇居民大病补充保险政策,出台了《呼和浩特市城镇居民大病补充保险实施办法》,城镇居民大病补充保险实行市级统筹,年度最高支付限额由原来的8万元提高到10万元。

2017年,我市调整了城镇职工大额补充保险政策,出台了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险补充保险实施办法》,实现了城镇职工大额补充医疗保险基金市级统筹,提高职工大额补充保险统筹基金支付的分段金额,年度最高支付限额由12万元提高到15万元。参保人员在基本医疗保险待遇的基础上,大额医疗保险平均报销比例又提高了10%,大病患者个人经济负担进一步减轻。

2017年5月,印发了《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》,整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,从统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等方面,建立了全市“六统一”的城乡居民医疗保险制度,并出台了《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险费征缴管理暂行办法》《呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法》《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法》《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险意外伤害保障管理办法》《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施细则》《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险基金财务操作管理办法》7个配套文件,实施了全市统一的城乡居民医疗保险制度。至此,我市建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,实现了跨省异地就医直接结算,扩大了基金总量,参保人员的医疗保障待遇得到进一步提高,信息网络系统建设取得突破性进展,基金使用和管理更加规范,医疗服务行为的监管力度得到加强。全市基本医疗保险、工伤保险、生育保险进入了发展的快车道。

为了方便全市参保人员就医购药,到2018年底,医疗保险协议管理定点医疗机构达到350家,定点零售药店达到963家,形成辐射全市各街道、乡镇就医购药网络。2018年,全市城镇职工医保住院达到11.8万人次,医保基金统筹支出近10亿元,平均报销比例达到76%。到2018年底,全市城镇职工参保人数达到73万人,城乡居民参保人数达到153万人,参保率达到95%以上(含自治区本级和铁路医保),基本实现了覆盖全市的基本医疗保险制度。

近年来,我市医疗保障部门坚持“以人民为中心”的发展理念,以优化服务为核心,创新工作方式为重点,深入推进“放管服”改革,取得一定成效。

医保工作人员窗口服务

市民在医院刷医保卡交费

我市医疗保障部门先后5次简化各科室办事流程,按照国家、自治区“放管服”改革中“只进一扇门、最多跑一次”“网上办”“一窗办”等要求,认真研究每一项业务的每一个步骤,本着能减则减、能合并则合并、能代替则代替、能经办机构办理就不要求办事人员办理跑腿的原则,全部24项业务全面得到简化,完全做到了“最多跑一次”。取消了报销人员在指定开户行开设账户的要求,启用了二代社保卡的金融功能;采取网银支付的办法,减少了报销单位和人员领取支票的麻烦;开展了医疗保险关系转移邮递业务,原来由办事人员跑的腿,改由邮政部门代替;同病种、同医院异地就医肿瘤患者术后放、化疗备案只跑一次,以后可通过电话备案;城乡居民基本医疗保险接收报表和开具票据窗口整合,对账和开具票据一次完成;退休人员和灵活就业人员划账由经办机构内部流转,无需参保人员到现场办理;离世人员个人账户剩余资金转出经办机构内部流转,“一窗口”办理;上年度正常缴费的退休人员大额医疗保险核定实行批量核定,无需到现场办理;城乡居民异地就医移交异地就医科负责,也实现了“一窗口”办理;开通了网上办理长期异地就医备案;建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助、健康保险、兜底保障“一站式”补偿系统上线运行;调整了城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策,取消了乙类慢性病备案审批等环节。

医保工作人员对医院进行例行检查

同时,精简办事材料,方便群众就医报销。24个办理事项精简了身份证、出生医学证明、医保证历等各项材料36份,精简比例达40%。在精简材料中,我市取消了职工医疗保险证历,患者只需持二代社保卡刷卡即可完成住院登记,退休人员无需再换取证历,只需工作人员在系统中将在职状态转为退休状态,定点医疗机构也无需再在保险证历上登记结算信息,需要时,只需在系统中查询即可,该项事宜的改革给办事群众带来了极大的方便。

下一步,我市医疗保障部门将以“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机,继续坚持“以人民为中心”的发展思想,密切关注群众的关切,进一步推进“放管服”改革。加快推进呼和浩特市医疗保障局网站建设;进一步优化办事流程,精简办理要件,方便群众就医报销;推进政务服务“一网通办”,逐步扩大网上办理业务范围,充分利用信息手段为群众提供便利。

(呼和浩特日报记者 梁婧姝)